Naam leerling* (voor- en achternaam)

Geboortedatum leerling*

Geslacht*
Jongen Meisje

Naam van de School*

Leerling zit in groep of klas*
Groep:
Klas:
s.v.p. aangeven in welke groep of klas de leerling zit

Naam ouder 1* / contactpersoon (voor- en achternaam)

Telefoonnummer ouder 1 (vast en/of mobiel)

E-mailadres ouder 1

Naam ouder 2 (voor- en achternaam)

Telefoonnummer ouder 2 (vast en/of mobiel)

E-mailadres ouder 2

Adresgegevens
Adres

Postcode

Plaats

Akkoordverklaring
Ondertekenaar heeft de voorwaarden gelezen en gaat daarmee akkoord:
Ik stem in met de voorwaarden

Datum akkoordverklaring

Naam ondertekenaar

Los de som op
2 + 12 =